2027년 장애인스포츠강좌이용권 지원대상자 모집 공고

| 장애인스포츠강좌이용권 신청서 | |

※ 유의사항을 읽은 후 작성을 부탁드리며, □ 에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. |

| ㉮신청자 | 주민등록번호(외국인등록번호) | | 성명 | |

| 수급정보 | □ 기초생활수급 □ 차상위(확인서 발급대상) □ 한부모 가족 □ 비 저소득층 | |

| 장애정도 | □ 중증(종전 1∼3급) □ 경증(종전 4∼6급) | |

| 장애유형 | □ 지체 □ 시각 □ 청각/언어 □ 지적/자폐 □ 뇌병변 □ 기타(신장, 심장, 호흡기 등) | |

| 휴대전화번호 | | 홈페이지ID | (없는 경우 희망ID 기재) | 이메일(선택) | |

| 전화번호(선택) | |

| 기타사항(선택) | □ 다문화가정 □ 다자녀가정 □ 없음 | |

| 주소 | |

| ㉯세대주 | 주민등록번호(외국인등록번호) | | 성명 | |

| ㉰카드발급자 | 동일정보선택 | □ 기존 카드발급자 □ 신청자(수혜자 본인) □ 세대주 □ 기타(친척, 복지시설 직원 등) | |

| (기타) | 주민등록번호(외국인등록번호) | | 성명 | |

| 카드구분 | 체크카드 | |

| 휴대전화번호 | | 신청자와의 관계 | |

| 주소 | |

※ 본 사업은「국민체육진흥법」 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용) 및 동법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위), 제44조의3(고유식별정보 등의 처리)을 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.㉮ 장애인스포츠강좌이용권을 사용하고자(장애인스포츠강좌 수강 희망)하는 장애인 - “수급정보”: 기초생활수급, 차상위 계층, 한부모 가족, 비 저소득층 중 선택하여 체크합니다. - “휴대전화번호”: 각종 안내문자, 카드발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다. - “주소”: 주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다.(아파트 등의 경우 동·호수 까지)㉯ “세대주”는 주민등록등본상 세대주 정보를 기입합니다. ㉰ 장애인스포츠강좌이용권 전용카드 발급을 위해 내용을 작성합니다. “세대주”발급을 원칙으로 하며, 불가피한 경우, 대리자로서 다른 성인이 “기타” 체크(추가정보 기입) 후 신청 가능합니다. 만 12세 이상인 경우 본인 명의로 체크카드 발급이 가능하나, 미성년자의 경우 카드발급 및 사용이 제한적(1일 결제한도 제한 등)일 수 있으니 이점 유의하여 주시기 바랍니다. 기타 자세한 사항 및 상기사항에 해당되지 않는 경우, 담당 공무원에게 문의하시기 바랍니다. |

| 첨부서류 | ∘ 해당 지자체에서 확인이 필요한 경우, 신청인의 수급증명서 사본 1부∘ 대리인 신청 시: 위임장, 신분증명서 사본 1부(복지시설 직원은 재직증명서 추가 확인)∘ 법정대리인 확인 시: 가족관계증명서, 친권·후견관계증명서, 입양관계증명서 중 택 1 | 수수료 없 음 |

(오프라인) 장애인스포츠강좌이용권 개인회원 대상 서비스 이용·제공을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 안내·동의 |

■ 개인정보 수집·이용 안내

수집·이용 목적 | 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 이용(신청, 카드발급, 정산 및 서비스 안내)장애인스포츠강좌이용권 신청 시 세대별 카드 발급 기준 충족 |

수집·이용하는 개인정보 항목 | (신청자) 성명, 생년월일, 핸드폰(연락처), E-MAIL, 홈페이지ID, 비밀번호, CI/DI(연계정보 및 중복가입 확인정보), 이용권 신청지역(세대주) 성명(카드발급자) 성명, 핸드폰(연락처), 신청자와의 관계, 주소, CI/DI(연계정보 및 중복가입 확인정보) |

보유 및 이용기간 | 회원 탈퇴 시까지 |

근거법령 | 개인정보보호법 제15조제1항제3호(“소관업무의 수행”)

개인정보보호법 제15조제1항제4호(“계약의 체결”)

국민체육진흥법 제22조(기금의 사용 등)제1항제11호

보조금 관리에 관한 법률 제25조제3항

보조금 관리에 관한 법률 시행령 제10조의2(자료제공의 요청 범위) 제1항 |

■ 주민등록번호 수집·이용 안내

수집·이용 목적 | 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 수급자격 확인 목적 |

수집·이용하는 개인정보 항목 | (신청자) 주민등록번호(세대주) 주민등록번호(카드발급자) 주민등록번호 |

보유 및 이용기간 | 5년 |

근거법령 | 개인정보보호법 제15조제1항제2호(“법령상 의무”)

개인정보보호법 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)

국민체육진흥법 시행령 제44조의3(고유식별정보 등의 처리) |

■ 고유식별정보 수집·이용 안내

수집·이용 목적 | 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 수급자격 확인 목적 |

수집·이용하는 개인정보 항목 | (신청자) 외국인등록번호(세대주) 외국인등록번호(카드발급자) 외국인등록번호 |

보유 및 이용기간 | 5년 |

근거법령 | 개인정보보호법 제15조제1항제2호(“법령상 의무”)

개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리 제한)

국민체육진흥법 시행령 제44조의3(고유식별정보 등의 처리) |

■ 개인정보 제3자 제공 안내

제공받는 자 | 사회보장정보원 |

제공 목적 | 장애인스포츠강좌이용권 관련 수급자격 및 신청자 장애 정보(정도, 유형) 확인 |

제공하는 개인정보 항목 | (신청자) 이름, 주민등록번호(외국인등록번호) |

제공받는 자의 보유·이용기간 | 이용권 만료시까지 (주기적 수급자격 확인) |

근거법령 | 개인정보보호법 제17조제1항제2호

국민체육진흥법 시행령 제44조의3(고유식별정보 등의 처리)

국민체육진흥법 제22조2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용)

국민체육진흥법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위) |

제공받는 자 | 행정안전부 |

제공 목적 | 세대주 여부 확인 |

제공하는 개인정보 항목 | (신청자) 이름, 주민등록번호(외국인등록번호)(세대주) 이름, 주민등록번호(외국인등록번호) |

제공받는 자의 보유·이용기간 | 이용권 만료시까지 |

근거법령 | 개인정보보호법 제17조제1항제2호

국민체육진흥법 시행령 제44조의3(고유식별정보 등의 처리)

국민체육진흥법 제22조2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용)

국민체육진흥법 시행령 제23조의3(자료제공의 요청 범위) |

※ 동의가 필요한 항목 |

■ (필수) 민감정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적 | 장애인스포츠강좌이용권 서비스 대상 식별 및 선정 목적 |

수집·이용하는 개인정보 항목 | (신청자) 장애정보(정도, 유형), 수급정보 |

보유 및 이용기간 | 5년 |

동의 거부 시 불이익 | 귀하는 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 서비스 대상 선정이 불가능합니다. |

■ (필수) 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자 | 가맹시설(이용자 결제 시설) |

제공 목적 | 결제 및 정산 내역 확인, 출석부 관리 |

제공하는 개인정보 항목 | (신청자) 성명, 홈페이지 ID, 핸드폰(연락처) |

제공받는 자의 보유·이용기간 | 5년 (전자상거래등에서의 소비자보호) |

동의 거부 시 불이익 | 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 가맹시설에서 이용권 사용이 불가능합니다. |

제공받는 자 | 신한카드 |

제공 목적 | 이용권 신청 카드발급 및 정산 목적 |

제공하는 개인정보 항목 | (카드발급자) 성명, 핸드폰(연락처), 신청자와의 관계, 주소 |

제공받는 자의 보유·이용기간 | 5년 (전자상거래등에서의 소비자보호) |

동의 거부 시 불이익 | 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 카드발급이 불가하여, 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 이용이 불가합니다. |

■ (선택) 민감정보 수집·이용 동의

수집·이용 목적 | 장애인스포츠강좌이용권 서비스 우선 선발 대상 선정 |

수집·이용하는 개인정보 항목 | (신청자) 다문화가정여부, 다자녀가정여부 |

보유 및 이용기간 | 5년 |

동의 거부 시 불이익 | 귀하는 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 장애인스포츠강좌이용권 서비스 선정 시 우선선정기준이 적용 불가능합니다. |

수집·이용 목적 | 스포츠강좌이용권 자동신청 서비스 제공 |

수집·이용하는 개인정보 항목 | (지원대상자) 수급정보 |

보유 및 이용기간 | 회원탈퇴 시 또는 수급자격 소멸 시 |

동의 거부 시 불이익 | 귀하는 민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 스포츠강좌이용권 자동신청 서비스 제공이 불가합니다. |

■ (선택) 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자 | 대한장애인체육회 |

제공 목적 | 장애인스포츠강좌이용권 만족도 조사 수행 |

제공하는 개인정보 항목 | 신청자 : 성명, 핸드폰(연락처), 주소(시/군구까지) |

제공받는 자의 보유·이용기간 | 만족도 조사 용역완료 후 삭제 |

동의 거부 시 불이익 | 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 만족도 조사가 불가능합니다. |

■ (해당 시) 법정대리인 동의 (14세 미만 신청자)

수집·이용 목적 | 14세 미만의 아동에 대한 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 이용(신청, 카드발급, 정산 및 서비스 안내) |

수집·이용하는 개인정보 항목 | 이름, 핸드폰(연락처) |

보유 및 이용기간 | 5년 |

동의 거부 시 불이익 | 귀하는 법정대리인 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의 시 만 14세 미만의 아동에 대한 장애인스포츠강좌이용권 회원서비스 이용이 불가합니다. |

본인 또는 (법정)대리인 성명 (인)

위 임 장(수혜자 또는 법정대리인이 아닌 제3자가 대리신청하는 경우에만 작성) ※ 위임자: 수혜자 또는 법정대리인, 대리인: 위임자에게 위임을 받은 사람

위임자 성명 : | 생년월일 : |

주민등록상 주소 : |

본인은 장애인스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다. |

대리인 성명 : | 생년월일 : |

주민등록상 주소 : |

위임자와의 관계 : |

【(대리인) 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의서】 |

수집·이용 목적 | 장애인스포츠강좌 이용권 신청에 대한 위임 |

수집·이용하는 개인정보 항목 | (대리인) 성명, 생년월일, 주소, 위임자와의 관계 |

보유 및 이용기간 | 5년(보조금 관리에 관한 법률 제25조) |

동의 거부 시 불이익 | 귀하는 위임자 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 대리인이 신청하는 경우 위임이 필요하므로, 동의하지 않을 경우 신청이 불가능합니다. |

위 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 |

위임자 성명 (인)

대리인 성명 (인)

※ 첨부 필요서류

1. 공통: 신분증명서(주민번호 뒷자리 마스킹) 사본 1부
2. 복지시설(보호시설) 직원이 대리인인 경우: 신청자의 재원증명서, 시설관계자의 재직증명서 각 1부

【부정·불성실 사용 처리기준 동의서】

국민체육진흥공단과 지방자치단체는 스포츠강좌이용권 사용 및 강좌지원과 관련된 부정·불성실 처리기준에 대해 다음과 같이 안내하고 귀하의 동의를 받고자 합니다. 동의하지 않는 경우 스포츠강좌이용권 수혜가 불가합니다.

| 구분 | 주체 | 내용 | 조치사항 |

| 허위신청 | 보조금수령자(제3자) | 타인의 개인정보를 이용해이용권을 수령하여 부당하게 이용 | ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수ㅇ 관련법령에 따른 수사의뢰 또는 고발 - 「형법」, 「개인정보보호법」, 「여신전문금융업법」 등 |

| 목적 외사용 | 보조금수령자(이용자) | 가맹시설과 담합하여 현금화,타인에게 카드를 양도·대여,거래대행 등 시도 | ㅇ 적발 즉시 이용권 지원중단(1차 : 해당 월부터 최대 2년간 이용제한,2차 : 최대 영구 이용제한)ㅇ 목적 외 사용 금액 환수 |

| | 가맹시설 | 강좌의 제공 없이 거래한 것으로가장하는 행위(현금화 등) | ㅇ 가맹시설 선정취소(1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소,2차 : 최대 영구 선정취소)ㅇ 관련법령에 따른 처리 |

| 제3자사용 | 복지시설 | 명의자 동의 없이 신청 및 사용(개인유용, 제3자 사용, 가맹시설담합 후 현금화 등) | ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수ㅇ 관련법령에 따른 수사의뢰 또는 고발 - 「형법」, 「개인정보보호법」,「여신전문금융업법」 등 |

| | 가맹시설 | 이용자 동의 없이 시설주가 임의 결제(예: 해외출국 등 결석이 예상되는 등 이용자가 사전에 고지했음에도 결제) | ㅇ 부정하게 지급받은 금액 환수ㅇ 관련법령에 따른 수사의뢰 또는 고발 - 「형법」, 「개인정보보호법」, 「여신전문금융업법」 등ㅇ 가맹시설 선정취소(1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소,2차 : 최대 영구 선정취소) |

| 불성실사용 | 보조금수령자(이용자) | 수강신청 후 정당한 사유 없이 월 출석일수의 50% 이상 결석(갑작스런 사고·질병 등으로 인한 경우 정당한 사유로 간주함. 단, 진단서 등 관련증빙서류 첨부 필수) | ㅇ 1차 : 경고 및 해당 월 수강료 환수2차 : 적발 시점부터 이용권 지원 중단(해당연도), 해당 월 수강료 환수 |

| | 이용자가 지원기간 내 미사용시 | ㅇ 1개월 : 보호자 대상 상황 확인ㅇ 2개월 : 지자체 판단 하 지원중단 여부 결정ㅇ 연속 3개월 : 자동 지원중단(시스템)* 단, 지자체 담당자가 상황 확인 후 부득이한 경우 지원재개 가능* 연속 3개월 미사용 지원중단 시 차년도 선정 시 선정순위 조정가능 |

| | 가맹시설 | 이용자가 50% 미만 출석 시에도 정상적으로 출석한 것으로 허위 등록 | ㅇ 1차 : 서면 경고 2차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소 3차 : 최대 영구 선정취소 |

| 기타 | 가맹시설 | 동일한 강좌를 장애인스포츠강좌이용권 사용자에게만 높은 금액을 요구하는 행위 | ㅇ 가맹시설 선정취소(1차 : 해당 월부터 최대 2년간 선정취소,2차 : 최대 영구 선정취소) |

양식 2 | 장애인스포츠강좌이용권 취소신청서 |

장애인스포츠강좌이용권 취소신청서 |

※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. |

| 취소희망회원정보 | 성명(국문) | 주민등록번호 - |

| | 주민등록상 주소 | |

| | 소속 주민자치센터(* 주민등록상 주소지를 관할하는 주민자치센터명을 기재) | |

| | 전화번호(연락처) | 전자우편주소(선택기재) @ |

| 개인정보 수집동의 [ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. |

| 취소 신청자 | [ ] 본인 [ ] 법정대리인 [ ] 기타(관계: ) * 기타 관계자가 신청하는 경우 아래 위임장 기입 필수 |

| 대리인위임장 | 본인은 장애인스포츠강좌이용권 취소신청을 아래 사람에게 위임하며,동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다. |

| 성명 : | 주민등록번호 : |

| 주민등록상 주소 : |

| 위임자와의 관계 : |

※ 본 란은 대리인(신청인 본인 또는 만 14세 미만 아동의 법정대리인 제외) 위임 시에만 작성합니다. |

| 시군구청담당자 | 신청인의 신분증명서 확인 유[ ] 무[ ] |

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