동산동 주민자치센터 프로그램 2026년 4/4분기 수강생 정기모집 공고

[수강신청서]

1. 2026년 4분기 주민자치센터 프로그램 수강신청서 (앞면)
   • 프로그램명
   • 수강기간
   • 신청인 (성 명, 생년월일, 전화번호, 주 소)
   • 조례에 따른 수강료 감면대상 (50% 감면 □ 기초생활보장수급자 □ 한부모 가족 □ 경로우대자 □ 등록 장애인 □ 국가유공자 □ 북한이탈주민 □ 다문화가족)
   • 납부금액
   • SMS 수신동의 □ 예 □ 아니오
   • 납부방법 (현 금)
   • 기 타
   • 「익산시 주민자치센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제9조에 따라 주민자치센터프로그램 수강을 신청합니다.
   • 2026년 9월 일 신 청 인: (서명 또는 날인)
   • 동산동 주민자치위원장 귀하
2. 개인정보 수집ㆍ이용·제공 동의 (뒷면)
   • □ 개인정보 수집・이용 동의
     • 수집하려는 개인정보의 항목
     • 개인정보의 수집・이용목적
     • 개인정보의 보유・이용기간
     • ※ 정보주체는 개인정보의 수집・이용을 거부할 수 있으며, 거부 시 수강 신청은 불가함
     • ※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의안함 □
   • □ 개인정보의 제3자 제공 동의
     • 제공받는 자
     • 개인정보 이용 목적
     • 제공되는 개인정보 항목
     • 개인정보 보유・이용기간
     • ※ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의안함 □
   • □ 행정정보 공동이용 활용 동의서 ※ 수강료 감면대상이 증빙서류 미제출 시
     • 본인은 이 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 수강료 감면대상 여부 확인을 위해 위 사항을 확인하는 것에 동의하며, 「전자정부법 시행령」 제90조제6항에 따라 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다.
     • ※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의안함 □
     • 생 년 월 일:
3. 【 주민자치센터 프로그램 수강생 준수사항 】

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