천북면 주민자치센터 프로그램수강생 모집 공고

천북면 주민자치센터 프로그램 수강 신청서
접수번호: 2026년 4분기 - |
신 청 자 | 성 명 | | 생년월일 | |
주 소 | | 연 락 처 | |
신청프로그램 | □ 탁 구 □ 난 타 □ 라인댄스 □ 노래교실 □ 색소폰 □ 우드버닝 □ 오케스트라 □ 스마트폰 교육 |
구 분 | 납 부 금 액 | 감면대상 | 증빙자료 |
프로그램수 강 료 | □ 무 료 □ 15,000원 □ 30,000원 □ 기타 원 | □ 해당없음□ 만65세이상(50%)□ 2자녀부모 (50%)□ 3자녀부모 (100%)□ 장애인(100%)□ 기초생활수급자(100%)□ 국가유공자(100%) | · 장애인,수급자 증명서· 복지카드· 국가유공자증 사본· 다자녀사랑카드 사본 또는 가족관계증명서 |
입금계좌 | 은행명: 농협 예금주: 천북면주민자치회 계좌번호: 351-1230-5989-63 |
반환계좌 | 은행명: 예금주: 계좌번호: |
위와 같이 천북면 주민자치센터에서 운영하는 프로그램에 수강 신청합니다.※ 개인정보 수집 동의 및 수강신청 유의사항을 확인했습니다.(뒷면) □ 20 년 월 일 신청인 : (서 명) 천 북 면 장 귀하천북면주민자치회장 |

개인정보 수집 및 활용·이용에 관한 동의서 |
2026년 천북면 주민자치 프로그램 수강과 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조에 따라 다음과 같이 개인정보 수집 이용의 동의를 받고자 합니다. 1. 개인정보 수집·이용 기관명 : 천북면 주민자치위원회, 천북면 행정복지센터, 보령시 2. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 □ 자치센터 프로그램 수강과 관련하여「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집· 이용하기 위하여 동의를 구합니다. □ 개인정보의 수집·이용 목적: 자치센터 프로그램 수강 관련 자료(정산) 활용 및 홍보물 제작 □ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유·이용 기간 구분 | 수집·이용할 개인정보 항목 | 보유·이용 기간 |
필수항목 | 성명, 생년월일, 주소, 연락처사진, 동영상, 수상 내역 | 동의일로부터 1년 |

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항
□ 자치센터 프로그램 수강과 관련하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 동의를 구합니다.
□ 개인정보를 제공받는 자: 천북면 주민자치위원회, 천북면 행정복지센터, 보령시
□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 자치센터 프로그램 수강 관련 자료(정산) 활용 및 홍보물 제작
□ 제공할 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 성별, 사진, 동영상, 수상 내역
□ 제공받는 자의 개인정보의 보유·이용 기간: 제공일로부터 1년(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)
4. 고유 식별정보의 처리에 관한 사항
□ 자치센터 프로그램 수강과 관련하여「개인정보보호법」제24조에 따라 아래와 같이 귀하의 고유 식별 정보를 처리하기 위하여 동의를 구합니다.
□ 고유 식별정보의 수집·이용 목적: 자치센터 프로그램 수강 관련 자료(정산) 활용 및 홍보물 제작
□ 고유 식별정보의 보유·이용 기간: 동의일로부터 1년

※ 귀하는 상기 2~4번 사항에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는
당사자 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 수강 접수가 취소될 수 있음을 알려 드립니다.

󰏚 수 강 생 준 수 사 항 󰏚

1. 납부하신 수강료 이외에 수업에 필요한 재료비는 개인 부담입니다.
2. 주민자치센터는 개방된 공간으로 개인용품 분실에 주의하시기 바라며,
주민자치센터는 분실에 대한 책임을 지지 않습니다.
3. 주민자치센터 자료 및 시설을 훼손하거나 분실했을 경우에는 이를 변상합니다.
4. 기타 강사 및 담당 공무원 안내 사항에 따릅니다.
※ 징수된 수강료는 불가피하게 프로그램을 운영하지 못한 경우와 조기 종료 및 신청한 프로그램의
첫 강의 이전에 환불신청서를 제출한 경우를 제외하고는 일체 반환되지 않습니다.