1. 신 청 서
인적사항
성 명
생년월일
연 락 처
E-Mail
주 소
내용
주민공동학습회 신청 지역
□ 영양읍 □ 일월면 □ 청기면
□ 석보면 □ 입암면 □ 수비면
※ 신청지역은 주민등록상 주소지에 해당하는 읍·면만 가능합니다.
개인정보 수집 및 이용 동의서
본 프로그램 운영을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용합니다.
⦁ 수집항목 : 성명, 연락처, 생년월일, 이메일, 주소
⦁ 이용목적 : 참여자 확인 및 프로그램 운영 안내
⦁ 보유기간 : 사업 종료 후 5년 이내 파기
※ 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의 시 신청이 제한될 수 있습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
2026년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
영양군농촌협약지원센터장 귀하
