치유농장 연계 치유농업 프로그램 참여기관 모집 공고

1. [붙임 1] 치유농장 연계 치유농업프로그램 참여신청서
   • 기관명 | |
   • 주 소 | |
   • 담당자 | 성 명 | | E-mail | |
   • 핸드폰 | | 사무실 | |
   • 희망일자※중복선택 가능 | | 희망 시간대 | (오전 / 오후) |
   • 참여자 인원 | 총 00명남 00명, 여 00명 | 연령대 | □ 10대 이하 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 □ 70대 □ 80대 이상 |
   • 필수 확인사항 *아래 항목 모두 가능해야 지원 가능
     • 차량운행 가능 및 대상자 개별 방문가능 | 확인( ) | 동일 대상자 전 회차(8회차) 참여 | 확인( ) |
     • 사전·후 설문 참여 | 확인( ) | 기관관계자 1인 이상 참여 | 확인( ) |
2. 개인정보 수집·이용 동의서
   • □ 개인정보 수집·이용 내역
     개인정보 항목 | 수집목적 | 보유기간 |
     필수 | 성명, 생년월일, 주소, 연락처 | 프로그램 운영, 관련 문자발송, 이력관리 | 5년 |
   • ▹위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? | □ 동의함 | □ 동의하지 않음 |
3. □ 사전·사후 검사(설문조사, 맥박 측정 등)에 동의하십니까?
   • | □ 동의함 | □ 동의하지 않음 |

다운로드가 안 될 경우 출처 페이지를 방문하여 다운로드하세요.